1、什么是基本医疗保险？

答：基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。基本医疗保险是社会保险制度中最重要的险种之一，它与基本养老保险、工伤保险、失业保险、生育保险等共同构成现代社会保险制度。

2、医疗保险参保人员的权利与义务有哪些？

答：《社会保险法》第二十三条规定：职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。坚持“以收定支，收支平衡，略有节余”的原则。权利和义务对等是贯穿于城镇职工医疗保险的一条主线，谁参加基本医疗保险，谁享受医疗保险待遇；谁缴费谁受益，早参保早享受。

3、建立城镇职工基本医疗保险的基本原则是什么？

答：国务院1998年12月下发的《关于建立城镇职工医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）规定，建立城镇职工基本医疗保险制度的原则可概括为“基本保障、广泛覆盖、双方负担、统账结合”。①“基本保障”是从我国正处于社会主义初级阶段的实际出发确定的。初级阶段社会生产力水平不高，决定了医疗保障水平只能是“低标准”的、只保“基本”，不保非基本。②“广泛覆盖”是从我国的所有制结构和分配结构出发，以切实保障各种所有制经济的劳动者法定医疗保障权益，维护社会分配公平。与“广泛覆盖”密切相关的是“基本医疗保障”标准，只有确定较低的基本保障标准，才能使绝大多数机关、事业单位和企业及其职工都能承受同一的缴费率，从而尽可能多地把种类用人单位及其职工均纳入新的医疗保障范围。③“双方负担”是为了增强职工的费用意识、节约意识、保险意识和共济意识。医疗保险筹资水平，只能根据企业和职工的实际负担能力，而不能根据需要。筹资原则只能是“以收定支”，而不能是“以支定收”。④“统账结合”是从医疗保障基金筹集与费用支付机制实际出发，确保医疗保险制度稳定运行。社会统筹基金的作用是建立“共济”机制，把“企业自保”变成“互助互济”，实现分散风险、均衡企业负担，维护社会分配公平。统筹基金只能用于支付“大病”费用，而不能用于一般“小病”，否则就会削弱“共济”作用。个人账户医疗基金的作用是建立自我约束和储备积累机制，基金归个人所有，以利于促使职工节约医疗费用，并使职工在年轻体健时为将来年老多病时积累医疗基金。

党的十八大报告指出：“统筹推进城乡社会保障体系建设。社会保障是保障人民生活、调节社会分配的一项基本制度。要坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续方针，以增强公平性、适应流动性、保证可持续性为重点，全面建成覆盖城乡居民的社会保障体系。”确定了基本医疗保险的基本原则。

4、城镇职工基本医疗保险覆盖范围有哪些？

答：城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加城镇职工基本医疗保险。城镇职工基本医疗保险实际上覆盖了城镇全体从业人员。

5、城镇职工基本医疗保险筹资标准是多少？

答：医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%，在职职工缴费率为本人工资的2%。

6、城镇职工基本医疗保险待遇支付如何规定？

答：城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成，个人账户主要支付门诊费用、住院费用中个人自付部分以及在定点药店购药费用。统筹基金用于支付符合规定的住院医疗费用。

7、什么叫医疗保险的“起付线”？

答：医疗保险的起付线又叫门槛费，是指参保人发生医疗费用后，首先自付一定额度的医疗费用，超过此额度标准的费用由医疗保险统筹基金按一定比例支付。

8、什么是基本药物目录？

答：基本药物目录由国家和省级社会保障行政部门确定。目前我市执行的是2010年版《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》。药品目录分西药、中成药和中药饮片三部分。其中，基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金均准予支付费用的西药品种1228个，中成药1099个，民族药51个。西药部分和中成药部分分基本医疗保险药品甲、乙类。“甲类名录”的药物是指全国统一的、能保证临床治疗基本需要的药物。这类药物的费用纳入基本医疗保险基金给付范围，并按基本医疗保险给付标准支付费用。“乙类名录”的药物是指基本医疗保险基金有部分能支付费用的药物，这类药物先由参保人员支付一定比例的费用后，再纳入基本医疗保险基金给付范围，并按基本医疗保险给付标准支付费用。西药部分甲类药品品种349个，乙类药品品种879个，中成药部分甲类药品品种154个，乙类药品品种945个。工伤保险和生育保险在药品费用支付时不分甲、乙类。甲类药直接纳入基本医疗保险基金支付范围，乙类药个人自费15%后再纳入基本医疗保险基金支付范围。不在医保目录中甲、乙类药品范围内及限工伤用药品，都属于自费药品。

9、用人单位及职工如何缴保险费？

答：用人单位以上年度本单位职工工资总额（工资总额包括：① 行政机关公务员的工资总额包括职务工资、级别工资、基础工资、工龄工资和其他补贴等；②机关工人工资总额包括岗位工资、技术等级工资、其他补贴和奖金等；③ 事业单位工作人员工资总额包括技术（职务）工资、成效工资、津贴、其他补贴和奖金等；④ 企业单位职工工资总额包括效益工资、计时工资、计件工资和奖金、津贴和补贴、加班加点工资等。）为缴费基数，按6%的比例缴纳；职工个人以本人上年度工资总额为基数，按2%的比例缴纳。用人单位缴费基数和职工个人缴费基数低于上年度我市在岗职工年均工资60%的，按上年度我市在岗职工平均工资的60%计算；高出上年度我市在岗职工平均工资300%的，按上年度在岗职工平均工资的300%计算。大病互助基金按每人每月8元计征，其中用人单位按每人每月5元缴纳，参保职工或退休人员个人按每人每月3元缴纳。

10、我市城镇职工医疗保险待遇支付标准是什么？

答：我市城镇职工医疗保险待遇支付标准见下表：

		市辖区			市辖区外
		一级医院	二级医院	三级医院	类别	一级医院	二级医院	三级医院
起付线		300元	600元	900元	异地安置	500元	800元	1100元
					转诊转院	1100元	1300元	1500元
报销 比例	起付线0—13万元（年累计）	92%	90%	88%	异地安置	92%	90%	88%
					转诊转院	86%
	参加我市城镇职工医疗保险的患者，单次或一个年度内住院医疗费用累计超过我市城镇职工基本医疗保险基金年最高支付限额13万以上的合规医疗费用，由职工大病互助基金按90%支付。
备注	未经批准转诊转院发生的医疗费用，经核实无误后，基金支付在规定基础上降低10%报销。退休人员在以上报销比例的基础上增加2个百分点。转诊转院只能转往三级以上医院。

11、城镇居民基本医疗保险的覆盖范围包括哪些人群？

答：《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》国发〔2007〕20号文件规定，不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。

12、城镇居民基本医疗保险筹资标准是多少？

答：由各地根据低水平起步的原则和本地经济发展水平，并考虑居民家庭和财政负担的能力合理确定。我市城镇居民2015年执行的标准为：个人每年缴费150元，各级政府财政补助400元；少儿每年缴费20元，各级政财政府补助400元。今后，随着经济的发展，缴费标准及政府补贴标准将逐年增长，以当年医疗保险行政管理部门发布的通知为准。

13、城镇居民基本医疗保险与城镇职工医疗保险有何区别？

答：在筹资途径上有区别：城镇职工医疗保险实行用人单位和职工个人共同缴费的筹资政策；城镇居民实行个人缴费后享受政府补助的筹资政策。在支付政策上与职工医保有区别：一是居民医疗保险只建立统筹基金，不建立个人账户，基金主要用于支付住院医疗符合规定的费用。二是基金支付比例原则上低于职工医疗保险。

14、城镇居民基本医疗保险如何缴费？

答：城镇居民医疗保险基金由个人缴费和财政补助资金两部分组成。如不能在规定的期限内缴纳医保费，财政资金将无法补助到位，因此，广大参保居民应在集中缴费期内缴纳下年度医保费。享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭等特殊人群缴费标准另行规定。初次参加城镇居民医疗保险的，应持居民身份证、户口本及2寸彩照2张，到所在社区劳动保障工作站办理参保手续，领取缴费代码，凭缴费代码到本市各农业银行网点缴费即可。我市医疗保险政策规定，在集中缴费期内，初次参加医疗保险的，不设过渡期，在集中缴费期外，设三个月过渡期，即参保缴费三个月后才可以享受医疗保险待遇。续费的凭缴费代码可在你就近的农业银行网点办理缴费手续，一次便可完成续费手续，信息系统会自动确认缴费信息，在系统内记录你的缴费金额及时间。如果你忘记了你的缴费代码，可通过以下方式获得：一个办法是已领到新社保卡（医保卡）的，卡面的“个人编号”即缴费代码；另一个办法是上年缴费时到社区或医保中心查询过缴费代码且记录在个人权益登记证（医保证）上的，可从医保证获取缴费代码。还有一个办法可到参保社区或到参保的县区医保中心查询自己的缴费代码。新生儿因疾病住院的，凭《住院证》和相关证明在定点机构也可办理入院手续，享受居民医疗保险待遇，但必须在新生儿出生之日起三个月内办理参保缴费手续。

15、什么是大病互助基金？如何使用？

答：大病互助基金按参保人每人每月8元（其中单位5元，个人3元）计征，建立专门帐户，用于发生大病后医疗保险费报销。我市医疗保险政策规定：⑴单次或一个年度内住院医疗费用累计超过我市城镇职工基本医疗保险基金支付限额13万元以上基本医疗保险政策范围内的医疗费用，由职工大病互助基金按支付90%。⑵大病互助基金支付后，个人年负担累计仍超过1万元以上的合规医疗费用，大病互助基金在次年第一季度内再次按照比例予以支付。具体比例为①费用在1万元以下5万元以下按60%比例支付；②费用在5万元（含5万元）以上10万元以下按70%比例支付；③费用在10万元（含10万元0以上按90%比例支付；年度城镇职工基本医疗保险和大病互助基金支付封顶线为30万元。⑵门诊慢性病报销：具体按照门诊慢性病报销政策执行。

年度大病累计二次救助基金不予支付的范围指（即不合规费用）：①使用超出《中华人民共和国药典》范围的药品；②各类器官、组织移植的器官源和组织源；③空调费、床位费等超过基本医疗保险规定的服务设施费用；④超过国家、省、市物价部门规定的价格收费标准的。

16、我市居民医疗保险住院待遇支付标准是什么？

答：我市城镇居民医疗保险待遇支付标准见下表：

项目 类别		市辖区内定点			辖区外定点
		一级医院	二级医院	三级医院	一级医院	二级医院	三级医院
城镇 居民	起付线标准	300	600	900	1100	1300	1500
	报销比例	90%	78%	65%	转诊转院63%，未经批准53%
学生 儿童	起付线标准	150	300	500	300	500	800
	报销比例	90%	78%	65%	转诊转院63%，未经批准53%

17、城镇职工、城镇居民医疗保险高新技术检查报销有何规定？

答：城镇职工、城镇居民医疗保险高新技术检查报销标准见下表：

项 目	个人负担比例（分段报销）
	辖区定点医疗机构	辖区外定点医疗机构
200元以下（单次）	0	0
200以上—1000元（次）	10%	20%
1000元以上（次）	20%	30%
分段报销的含义是：200元以下的高新技术检查个人不负担；200元以上至1000元的高新技术检查费用个人先负担10%或20%以后，再按基本医疗保险政策进行报销；1000元以上的高新技术检查费用个人先负担20%或30%以后，再按照基本医疗保险政策进行报销。

18、城镇职工、城镇居民医疗保险特殊医用材料报销有何规定？

答：城镇职工、城镇居民医疗保险特殊医用材料报销标准见下表：

项 目	个人负担比例及报销规定（分段报销）
	国产	合资或进口
2000元以下（单次）	0	0
2000以上—10000元（次）	20%	50%
10000元以上（次）	50%	50%
置入体内冠动脉支架及辅助材料（球囊、导管、导丝）	1. 一个年度内置入体内冠动脉支架数量报销2个。2.放置一个限额1.2万元；放置两个限额2.2万元。3.低于限额的据实结算；高于限额的按限额标准结算。
分段报销的含义是特殊：2000元以下的特殊医用材料个人不负担；2000元以上至10000元的特殊医用材料费用个人先负担20%或50%以后，再按基本医疗保险政策进行报销；10000元以上的特殊医用材料费用个人先负担50%以后，再按照基本医疗保险政策进行报销。

19、个人账户资金的划入标准是如何规定的？

答：个人医疗保险账户金额根据参保职工本人缴费基数，按不同年龄段进行划拨，具体见下表：

内容 年龄段	单位缴费30%划入医疗帐户比例（占个人缴费基数的比例）	个人帐户合计比例 （占个人缴费基数的比例）
46岁以下职工	0.5%	2.5%
46岁及其以上职工	1%	3%
退 休 人 员	4%	4%

20、基本医疗保险不予支付的费用有哪些?

答：根据劳动和社会保障部、国家发展计划委员会、财政部、卫生部和国家中医药管理局联合下发的《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》及宝鸡市规定，下列项目医疗保险不予支付：①未经人力资源社会保障、物价、卫生行政部门批准的医院自定收费项目，新开展的检查、治疗项目和自制药品，以及擅自提高收费标准所发生的一切费用；国家定价的药品，超过零售价格收取的费用；其它药品，超出规定加成本收取的费用。②跨年度在来年第一季度内未报销的医疗费用；治疗期间与病情无关的医疗费；处方与诊断不相符的药品费等。③优质优价医疗费用（指医院开设的特殊服务及优质优价病房等）；在检查、治疗过程中使用录像带、光盘等使用费。④肿瘤检测、肿瘤高频热疗（体表治疗、体腔治疗）、睡眠呼吸暂停监测（进口、国产）。⑤使用一次性材料：导尿管、双腔导尿管、气囊导尿管、大（小）便器、尿布（尿垫）、尿袋、粪袋、中单、枕套、腹带、腰带、口罩、帽子、引流筒、抗反流引流袋、营养胃管（鼻饲胃管）三升袋、负压引流袋、灌肠器、蒸气吸入器、氧气管、病员衣裤（烧伤男女式无袖松紧衣裤，长护臂套、连肢手套、短上下肢套）、枸橼酸钠采血管、血疗袋、人工肛门袋、充气床垫、三通管、三通延长管、吸痰管、三腔导尿管、尿套、手术包（一次性）、床垫、医用蛋白胶、溃疡贴、透明贴、麻醉面罩、吸附器、滤过器、留置针、肝素帽、生活用品（拖鞋、凉席、毛巾、脸盆等洗漱用品）；一般专项护理（口腔护理、会阴冲洗护理、床上洗发、擦浴、备皮等）；尸体料理（停放、冷存、特殊服务项目、服务设施、运送等）；前列腺按摩（身体各部组织关节按摩等）；各种治疗泵（镇痛泵、输液泵、加压泵等）；起博器检测、电极板、镇痛治疗、静脉留置针、化疗的配药处方费等。⑥按摩、理疗、磁疗费用：磁疗胸罩、磁疗裤、磁疗褥、磁疗鞋、磁疗项链、降压手表、药枕、药垫等；各种牵引带、拐杖、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、护膝带、提睾带、肾托、子宫托；各种康复治疗仪器（含一切健身器械）。⑦整容、美容、矫形及生理缺陷的检查、治疗及矫形、健美器具费用：治疗粉刺、雀斑、痤疮疤痕、色素沉着、黑斑、口吃、打鼾、兔唇、鞍鼻、对眼、斜视矫治、近视激光治疗等；单眼皮改双眼皮；脱痣、穿耳、扁平疣、腋臭、护肤、面膜；植发、染发；洁牙、牙列不齐矫治、义齿修复（包括桩冠、套冠、全口义齿、局部义齿）、种植牙、色斑牙治疗、镶牙；验光配眼镜；装配假眼、假发、假肢、助听器、助行器、各种治疗鞋；各种家用治疗仪器的费用。⑧心理咨询费、疾病健康教育、健康咨询费；特约上门服务费、代请专家诊治费；食疗费、体疗费；中风预测、健康预测、疾病预测等各种预测费、人体信息诊断仪检查费；性功能检查、治疗费；避孕药品及用具费用。⑨国家、省、市规定不属于基本医疗保险基金支付范围的费用。

21、异地居住就医登记应办理什么手续?

答：符合下列条件的应办理异地居住就医登记：①在职职工因公派驻外地工作一年以上的；②职工退休后在外地安置的；③职工退休后随子女在外地居住一年以上的。

办理程序：①异地居住就医申请。由参保人向用人单位提出申请，用人单位医保专管员于每年1月1日至3月31日，持填写完善并加盖印章后的《宝鸡市异地居住人员基本情况表》（需要异地居住人员到居住地分别选择三级医院一家、二级医院一家、三级医院一家并到居住地医保经办机构加盖公章），再送到参保地医保经办机构办理审核登记手续。②异地居住就医撤销。已回参保地居住的人员，由单位医保专管员持填写完善并加盖印章后的《陕西省宝鸡市异地居住人员撤销登记表》，到参保地医保经办机构办理异地居住撤销登记手续。③异地居住人员资格每年确定一次，期满后如无变动，继续有效；如有变动，需重新按上述程序申请确认。

办理了异地居住人员患病需要住院，可根据病情需要，在所选定的医院自行就医。居住地无法联网结算的，每年一季度将上年度全部住院费用拿回参保地，交单位医保专管员集中报销医疗费用。

22、为什么要办理转诊转院手续? 如何办理？

答：国家基本医疗保险政策规定，住院就医应实行逐级转诊制度。逐级转诊是有效利用卫生资源，减少医保基金浪费，降低患者经济负担的有效措施。因转外就医的费用较大，参保人员负担重，所以转诊转院必须经医院和医保经办机构批准。转诊转院需根据参保患者病情需要为原则，转诊转院、异地（居住）就医的，应履行相关手续，方可到统筹地区外住院就医。

办理程序：参保患者因病情需要转往外地治疗的，由具有转院资格医院的主管医师提出申请（一式两份），经科主任审核、主管院长同意，医院医保科登记备案并加盖公章后，参保患者或代办人持患者个人权益登记证（医保证）或身份证原件（复印件）到具有审批资格的经办机构办理登记审批手续。转入我市与西安定点联网结算的定点医疗机构的，在与我市联网结算的定点医疗机构直接结算；转入外地与我市未联网结算的定点医疗机构的，参保患者出院后两个月内由单位医保专管员将资料报送经办机构办理待遇支付手续。

23、参保人员怎样选择定点医院就医?

答：参保人员应根据病情选择定点医疗机构就医。一般来讲，级别较低的医院更利于解决常见病、多发病、诊断明确的慢性病治疗和术后恢复期的治疗。大型综合医院和专科医院主要解决危急重症、疑难病症的治疗。因此根据病情合理选择医院，既可以对症治疗，避免延误病情，又可以节省不必要的费用开支。

24、参保人员如何在本市住院？

答：参保患者可根据病情自主选择在本市定点机构就医，因病情确需住院治疗的，由主治医生开具《住院证》，患者持《住院证》、《医疗保险个人权益记录登记证》、社会保障卡（医保卡）及时办理验证、刷卡、入院登记手续。

25、新生儿如何住院？

答：政策规定，凡参加我市城镇职工、居民基本医疗保险（连续缴费两年以上）并符合计划生育政策的生育女性，其新生儿出生三月内（含出生当月）因疾病住院，执行我市居民（少儿）基本医疗保险相关政策标准，享受医疗保险待遇。新生儿因疾病住院，其父母或家属应持其生母的医保证、医保卡（社保卡）、计划生育服务手册（准生证）、新生儿出